จากกรณีที่มีชาวบ้านใน ต.เหล่าหมี อ.ดอนตาล จ.มุกดาหาร ได้เข้ารับการรักษา หลังสัมผัสและรับประทานเนื้อวัว ปรากฏว่าเกิดอาการมีไข้และพบตุ่มขึ้นที่ผิวหนัง ซึ่งแพทย์สันนิษฐานว่าติดเชื้อโรคแอนแทรกซ์ ส่งผลให้เสียชีวิต 1 ราย

ต่อมาพบผู้ป่วยยืนยันรายใหม่เพิ่มขึ้นอีก 1 ราย โดยมีผู้ป่วยยืนยันรายเดิม 2 ราย รวมทั้งหมดเป็น 3 ราย ขณะนี้รักษาตัวอยู่ที่โรงพยาบาลมุกดาหาร ส่วนกลุ่มเสี่ยงและผู้สัมผัสประกอบด้วย ผู้ชําแหละ 36 ราย ผู้รับประทานเนื้อดิบ 472 ราย ผู้สัมผัสร่วมบ้านผู้ชําแหละ 130 ราย รวม 638 ราย ผู้สัมผัสได้รับยาป้องกันโรคครบทุกคนแล้ว ตามที่ได้เสนอข่าวไปก่อนหน้านี้

ล่าสุดเมื่อวันที่ 3 พ.ค. 2568 ด้านนายแพทย์นนชยา ใจตรง แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป โรงพยาบาลดอนตาล ได้ออกมาโพสต์เฟซบุ๊กส่วนตัว โดยระบุว่า “มีคนถามมาเยอะว่าอะไรดลใจให้นึกถึง Anthrax จึงขอแชร์ไว้เผื่อเป็น Case study สำหรับแพทย์ที่เจออาการอะไรคล้าย ๆ กันนะครับ”

“เนื่องจากข้าพเจ้าก็เป็น GP ต๊อกแต๊กธรรมดา มิใช่ specialist แต่อย่างใด อาจจะไม่เป๊ะมาก ประวัติที่แสดงอาจจะไม่ละเอียดมากเพื่อเป็นการเซฟคนไข้ ผิดถูกยังไงสามารถ Discuss เพิ่มเติมได้เลยครับ” 

ชายวัยกลางคน no known underlying 
CC : แผลที่มือมา 3 วัน
PI : 3 วันก่อนมีแผลที่มือขวา มีไข้ต่ำ ๆ ไม่ปวด 
2 วันก่อนมีต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้โต ไม่ค่อยปวด 
วันที่มาตรวจ จะมาตรวจเรื่องแผลที่มือ ขณะทำบัตรมีเหงื่อออกตัวเย็น จะล้ม เหมือนจะวูบ ไม่ได้ชักเกร็งแบบ GTC วัดไม่มีไข้ 

Relevant Hx 
– อาชีพเลี้ยงวัว มีประวัติสัมผัสวัวตายไม่ทราบสาเหตุ ประมาน2-4 wks ก่อน  เนื้อที่ตายน่าจะแบ่งกันกินหลายคน
– 1st Dx DM ณ วันนั้น
PE : purplish bleb at thumb with central necrosis (Eschar like lesion) 
no perilesional edema redness or tender 
Rt.Axilla node enlargment , not tender 

จากที่เห็นก็ Differential diagnosis ในใจคร่าว ๆ ว่า
1.Scrub typhus เนื่องจาก eschar like lesion, common ในอำเภอดอนตาล (ถึงแม้หลัง ๆ จะไม่ค่อยเจอ lesion สวย ๆ), มีไข้ด้วย ในใจจริง ๆ อันนี้มาในใจอันแรกเลย
2.Infected wound, Infected DM wound, หนามตำ, เนื่องจากคนไข้ first Dx DM และแผลเหมือน hemorrhagic bleb โคตรจะเจอบ่อยในคนไข้แถวนี้ ละมันไม่ค่อยเจ็บเหมือนกันถ้าคนไข้เป็น DM แต่สิ่งที่เอ๊ะ ๆ ในใจคือ ปกติที่เจอมันมักจะเจอที่ปลายนิ้วเท้าหรือมือ ไม่ค่อยเจอที่โคน ๆ นิ้ว 

3.Ecthyma gangrenosum ที่นึกถึง term นี้ได้เพราะก่อนหน้านี้เพิ่ง discuss กับ อจ.ต้อง เรื่อง skin lesion คล้าย ๆ กัน แล้วมันก็พ่นไฟออกมา เราเลยไปหาต่อ 555 ว่ามันชอบเจอใน immunocompromised host และมักเป็นเชื้อ Pseudomonas ก็แอบเหมือน ๆ อยู่ 
4.คนไข้ 1st Dx DM อาชีพทำนา ชาวอี…. Melioidosis… ใช่ครับ ใครที่จบคณะแพทย์ มข. พูดไม่ทันจบประโยคก็ต้องดริฟต์ไปทางนี้ทั้งนั้น 55555 และยิ่งดอนตาลและจังหวัดมุกดาหารเป็นพื้นที่ที่มีการระบาดของ Melioidosis มาก น่าจะเกือบที่สุดในไทยละมั้ง แถมยังเป็น great mimicker ไปได้ทุกระบบ เคยเจอมาเกือบทุกฟอร์ม มันก็ต้องอยู่ใน DDx กันบ้าง 55 

5.Necrotizing fasciitis เนื่องจากลักษณะเป็น hemorrhagic bleb แต่เท่าที่เคยเจอถ้า NF แล้วมี Hemorrhagic bleb ส่วนมากมันเป็น secondary lesion เป็นที่อื่นๆ ที่ไม่ใช่รอบๆ แผลหลัก (Primary lesion) และมันมักจะเยินกว่านั้น มักจะบวมแดงมาก ปวดมาก (ไม่ก็ไม่ปวดเลย) คลำได้ crepitation ไข้ sepsis กระจาย และ lymph node มักจะ tender 

6.Cutaneous Anthrax ที่คิดถึงเพราะคนไข้เลี้ยงวัว และแผลมันก็เหมือนเดินออกมาจากในหนังสือเลย เป็น perilesional edema with central necrosis และเราก็ติดตามข่าวอยู่ว่าปีที่แล้วมันระบาดที่ลาว/จำปาศักดิ์ ไม่แน่อาจะะมาแถวนี้ได้ แต่ก็คิดว่ามันคงไม่หรอกมั้ง DDx ไว้เล่นๆ ละกัน 

Lab ก็ส่ง pus G/S , C/S (ทำแผล scrape + ป้ายslideเอง ส่งห้องแลปช่วยย้อม), CBC, BUN, Cr, Elyte, H/C, LFT, Scrub titer, Melioid ICT, CXR
ผล Lab ออกมาก็ leukocytosis PMN เด่น Plt ปกติ คิดว่าติดเชื้อแหละ, ไตดี,  Bicarb ไม่ต่ำ
แต่ : Scrub typhus : negative 
Melioid ICT : negative 
Pus :  G/S no organism 
ตัด DDx 1/4 ออกไป

ถามว่า Dx อะไรตอนแรก
1.AFI c sepsis จ้า 55555 suspected source from infected wound ใครมันจะไปนึกถึง cutaneous anthrax ตั้งแต่แรก
2.1st Dx DM 
ก็ empiric ATB ไปตามเรื่องตามราวที่ DDx ไว้ คือ 
– Ceftazidime คลุม Pseudomonas,Melioid, Gram neg ต่าง ๆ ที่มักขึ้นใน DM wound / NF 
– Clindamycin คลุม strep,staph, anaerobe ต่างๆที่มักเจอใน NF   
– Doxycycline คลุม Scrub , Anthrax 
ขณะ admit มีภาวะ septic shock. ก็resuscitate+ on levophed ตั้งแต่ดึก ๆ เที่ยงคืน เช้ามาก็ยัง BP ร่วง เกินศักยภาพ รพ.ช.แล้วจึงพิจารณา Refer ขณะที่รถ refer ออกไปได้ 2 นาที (พูดเหมือนละคร แต่มันเป็นจริง ๆ 55) ห้องแล็บโทรฯ มารายงานว่าเคสที่ส่งไป Hemoculture ขึ้นเป็น Gram Positive Bacilli DDx 

3.Ecthyma gangrenosum มันมักเป็น Psuedomonas >> Gram negative bacilli
4.Melioidosis คือ Burkholderia pseudomallei >> Gram negative bacilli

ก็ตัดไปคงเหลือแค่ NF เชื้อ common ก็ Streptococcus pyogenes และ Anthrax >>  Bacillus anthracis ซึ่งเป็น Gram positive เหมือนกัน ต่อมเอ๊ะ ๆ ก็เริ่มทำงานอีกรอบ NF ปกติที่เคยเจอแผลมันมักจะบวมช้ำแดงร้อนเจ็บมากกว่านี้ แล้วก็ hemoculture ปกติ 48 ชม. ถึงออก แต่มันก็ cocci in chain หรือว่าจะดูผิด Anthrax นี่วิ่งมาในหัวเลย ประวัติได้ ลักษณะแผลได้ Hemoculture ได้ เคยด้วยว่าเชื้อเพาะขึ้นไว แต่ ๆ มันไม่ได้มีในไทยนานละนา  

ละก็ Gram pos bacilli ที่ขึ้นบ่อยแถวนี้มันมักเป็น Bacillus spp. ซึ่งมันเป็น contamination วิธีเดียวที่จะรู้ได้ว่าเป็นอะไร ก็คือต้องไปส่องสไลด์ Gram stain เองแล้วแหละ ว่าลักษณะรูปร่างหน้าตามันเป็นอย่างไร 

ส่องเข้าไป ก็เป็นดังรูปที่เราเห็นกัน Gram positive bacilli in chain “bamboo stick” appearance เห้ยมันไม่ใช่ bacillus ปกตินี่หว่า หน้าตามันทำไมเหมือน anthracis เลย ลองเปิด reference ดูก็เหมือน เลยรีบแจ้งควบคุมโรค รพ. และโทรฯ ประสาน รพ.มุก +ติดต่อ staff med ว่าเคสที่ส่งไป สงสัย Anthrax นะ จากนั้นแหละฮะ ความวุ่นวายบังเกิด ทั้ง คร. สสจ. Activate team กันอย่างรวดเร็ว ลงพื้นที่ สอบสวนโรคกันใหญ่เลย 

สิ่งที่ภูมิใจที่สุดในเคสนี้คือ การที่ตัวเองยังยึดมั่นในการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การวินิจฉัยแยกโรค ถึงแม้มันจะมีโอกาสน้อยมาก ๆ แต่ถ้าเราไม่นึกถึงเลยเราก็จะหลุดไป และการที่เราสงสัย สืบค้น ส่งตรวจ จนถึงที่สุดเท่าที่ศักยภาพที่ รพช.เล็ก ๆ จะทำได้ จนได้ถึงการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ต้องบอก ณ ที่นี้เลยว่าแค่ผมคงเดียวคงไม่สามารถวินิจฉัยและควบคุมโรคได้รวดเร็วขนาดนี้ ทุก ๆ คนทำงานดีมาก ขอบคุณเจ้าหน้าที่แลปทุกท่านที่ช่วยกันทำแลป เพาะเชื้อย้อมแกรม 

ขอบคุณเจ้าหน้าที่ คร. ทั้ง รพ. ที่ใส่ใจและรายงานผลแม้จะเป็นเชื้อที่ดูเป็นไปได้ยาก ไม่เจอบ่อย ๆ ก็ยังเชื่อหมอทำให้ activate team คร. สสจ. และลงพื้นที่สอบสวนอย่างทันท่วงที แถมยังทำงานหามรุ่งหามค่ำพักผ่อนน้อย ขอบคุณทีมแพทย์ดอนตาล พยาบาลเจ้าหน้าที่ทุกท่านที่ร่วมดูแลรักษาคนไข้อย่างไม่รังเกียจเดียดฉัน ยึดถือตามหลักวิชาการ เปิดใจเรียนรู้ร่วมกัน และไม่ตื่นตระหนกแม้เจออะไรยาก ๆ 

ขอบคุณ staff med มุกที่รับเคสอย่างเร็ว take action, ทำ flow ดูแลคนไข้ และรับดูแลคนไข้ไปดูต่ออย่างดี ทีมที่ดี สังคมที่ดี จะทำให้เราทำงานได้อย่างเต็มที่และมีความสุข

น้อง ๆ เอ้กเทินคนไหนสนใจจังหวัดชายแดน เงียบสงบ สตาฟฟ์ใจดี พี่ ๆ ใจดี มาเป็น int muk กันนะครับ ขายของ ๆ 555 ขอบคุณ อสม.ทุกท่านที่ลงพื้นที่คัดกรองกลุ่มเสี่ยง ช่วย คร. สอบสวนโรค ด้วยพลังคนในพื้นที่จึงสามารถเข้าถึงและค้นหาได้อย่างเร็ว 

ขอบคุณนายแพทย์ สสจ. รองนายแพทย์ สสจ. ที่ take action เร็ว ตั้งศูนย์เร็ว สนับสนุนการทำงานติดต่อส่วนกลางอย่างยอดเยี่ยมทำให้การทำงานเป็นไปอย่างราบรื่น ขอบคุณเจ้าหน้าที่ รพ.สต.ทุกแห่งที่ส่งเจ้าหน้าที่มาช่วยกันคัดกรอง แจก PEP ดูแลคนไข้ในพื้นที่ท่านอย่างดี 

ขอบคุณฝ่ายปกครอง ท่านผู้ว่า นายอำเภอ ปศุสัตว์ ที่ร่วมมือกับทีมสาธารณสุข สั่งห้ามฆ่า ชำแหละงัว ลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายโรค และขอบคุณชาวดอนตาลทุกท่านที่ให้ความร่วมมือกับภาคปกครอง และสาธารณสุขในการควบคุมโรค

โรค Anthrax เป็นโรคที่มีมานานมาก มีบันทึกไว้ตั้งแต่คัมภีร์ไบเบิล มียารักษาและป้องกันได้ ขอให้ประชาชนอย่าตื่นตระหนกจนเกินไป ติดตามประกาศจากทางการอย่างใกล้ชิด และอย่าเชื่อข่าวลือเท็จที่แพร่กระจายในเน็ต ขอบคุณครับ ป.ล.รูปแผลและสไลด์ที่เห็นถ่ายเองทุกรูปครับ…

ขอบคุณข้อมูลและรูปภาพ : @Nonchaya Jaitrong