เช่นคนไข้ที่ตรวจพบว่าเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบตันรุนแรงจำเป็นต้องรักษาโดยการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ และการทำถ่ายเอกซเรย์ปอดพบว่ามีจุดหรือก้อน (จุดเล็กกว่า 3 เซนติเมตรและก้อนใหญ่กว่า 4 เซนติเมตร) ซึ่งมีโอกาสเป็นมะเร็งปอด เราจะแนะนำคนไข้ในการรักษาอย่างไร
แน่นอนว่าการทำบายพาสมักมีความเร่งด่วนกว่าบ้าง แต่การที่มีก้อนหรือจุดที่มีโอกาสเป็นมะเร็งปอดก็เป็นเรื่องที่มีความสำคัญมากเหมือนกัน การจัดลำดับการรักษาและการวางแผนรักษาจึงเป็นเรื่องที่มีความสำคัญและแพทย์จะได้แนะนำวิธีการที่เหมาะสมได้ การวินิจฉัยจุดหรือก้อนในปอดที่ตรวจพบโดยเอกซเรย์ปอด ขั้นตอนต่อไปคือ การทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์พร้อมฉีดสารทึบแสงทางหลอดเลือดดำเพื่อจะได้เห็นจุดหรือก้อนชัดเจนยิ่งขึ้นว่า มีกี่จุด มีขนาดเท่าไร ขอบของก้อนเป็นอย่างไร เนื้อก้อนทึบเพียงใด ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดและเนื้อเยื่อกั้นกลางช่องอก (mediastinum) มีความผิดปกติหรือไม่ โตเท่าไร ขอบของต่อมน้ำเหลืองเป็นอย่างไร จะรู้ได้อย่างไรว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ เนื่องจากสภาพคนไข้ที่มีอาการมากจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ การตรวจก่อนผ่าตัดเช่นการส่องกล้องหลอดลม การเจาะหรือตัดชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยาจึงไม่ปลอดภัยนัก ดังนั้นจึงจะทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจก่อนหลังผ่าตัดเมื่อคนไข้ฟื้นตัวดีและไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากการผ่าตัดก็ดำเนินการวินิจฉัยและรักษาเรื่องก้อนในปอดต่อไป
ยกตัวอย่างคนไข้ชายไทย อายุ 72 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ เกิดจากภาวะหัวใจวาย คนไข้สูบบุหรี่มาตลอด ภาพเอกซเรย์ปอดพบว่ามีภาวะหัวใจโต น้ำท่วมปอด และพบก้อนขนาด 4 เซนติเมตรที่ปอดกลีบซ้ายบน การตรวจด้วยเอคโค่พบว่าหัวใจบีบตัวประมาณ 30 เปอร์เซ็นต์ (ปกติ 60 เปอร์เซ็นต์) ได้รักษาเบื้องต้นด้วยยากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจ ยาขับปัสสาวะ ใช้เวลา 5 วันคนไข้หายเหนื่อย นอนราบได้ จึงฉีดสีหลอดเลือดหัวใจพบว่าตีบรุนแรง 3 เส้นจึงได้ผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ คนไข้ฟื้นตัวดี หลังผ่าตัด แต่เนื่องจากสูบบุหรี่มาตลอด และการตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์นอกจากพบว่ามีก้อนที่ปอดกลีบซ้ายบน หน้าตาคล้ายมะเร็งเพราะเป็นก้อนเนื้อที่มีขอบไม่เรียบ มีต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดโตอยู่ 2 ต่อม แต่ขอบต่อมน้ำเหลืองยังดูปกติ ไม่ลุกลามไปเนื้อเยื่อรอบ ๆ ปอดส่วนอื่นมีลักษณะเป็นพังผืดกระจายทั่ว ๆ ไป คล้ายการอักเสบเรื้อรังของปอด ได้ให้ยาขยายหลอดลม ยากลุ่มสเตียรอยด์ อาการเหนื่อยดีขึ้นมาก ได้เป่าสมรรถภาพปอดพบว่าปกติ คือมีค่า FEV 1 1.7 ลิตร ซึ่งถือว่าเพียงพอในการผ่าตัดปอดออกหนึ่งกลีบได้ ไม่ได้ทำ PET scan เพราะเป็นภาวะหลังผ่าตัดใหม่ ๆ และไม่ได้ส่องกล้องทำ EBUS ได้แนะนำให้ผ่าตัดเพื่อการวินิจฉัยและรักษาไปพร้อมกันเลย วันที่ 5 หลังการผ่าตัดหัวใจได้ผ่าตัดทรวงอกซ้ายแบบเปิด และตัดปอดกลีบซ้ายบนออกพร้อมเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดและในเนื้อเยื่อกั้นระหว่างช่องปอดออก
การผ่าตัดราบรื่น ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ ผลชิ้นเนื้อออกมาเป็นมะเร็งปอดชนิด adenocarcinoma ขนาด 4.5 เซนติเมตร เซลล์มะเร็งแทรกซึมเข้าไปในท่อน้ำเหลืองในปอด ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดสองต่อมมีเซลล์มะเร็ง แต่ต่อมในเนื้อเยื่อกั้นกลางระหว่างปอดไม่พบเซลล์มะเร็ง การจัดระยะคือระยะ 2A หลังผ่าตัดมีภาวะลมรั่วจากปอดซ้ายต้องใส่ท่อระบายใหม่ แล้วลมก็หยุดรั่วเองสามารถเอาท่อระบายออกได้ อาการทางหัวใจดีกว่าก่อนผ่า หัวใจบีบตัวดีขึ้นโดยการตรวจด้วยเอคโค่คาร์ดิโอแกรม เนื่องจากคนไข้มีพยาธิสภาพในปอดทั่ว ๆ ไปคือเป็นการอักเสบและมีพังผืดในเนื้อปอด หลังผ่าตัดมีอาการเหนื่อยง่าย และอาการดีขึ้นหลังได้ยา prednisolone 20 มิลลิกรัมต่อวัน แพทย์ทางมะเร็งวิทยาเห็นว่าคนไข้อาจทนการให้ยาเคมีบำบัดไม่ได้ จึงพิจารณาให้ยาพุ่งเป้า (targeted therapy ) แทน
เนื่องจากสาเหตุของมะเร็งปอดคือการสูบบุหรี่ ดังนั้นจึงอาจพบคนไข้ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบรุนแรงและเป็นมะเร็งปอดในระยะที่สามารถหายขาดได้โดยการผ่าตัด คนไข้ควรรักษาหลอดเลือดหัวใจตีบก่อนอาจโดยการขยายหลอดเลือดและใส่ขดลวดหรือการผ่าตัดทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจแล้วแต่ความเหมาะสม และสามารถรักษามะเร็งปอดต่อซึ่งอาจเป็นการผ่าตัดในกรณีที่เป็นมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็กและอยู่ในระยะที่ 1 หรือ 2 คนไข้ที่ยกเป็นตัวอย่างแสดงถึงขั้นตอนและความปลอดภัยในการรักษาทั้งสองโรค.
นายแพทย์สุรพงศ์ อำพันวงษ์
