กำลังเป็นกระแสร้อนแรง หลังจากบริษัทประกันยักษ์ใหญ่ เริ่มทยอยประกาศยกเลิกแผนประกันสุขภาพแบบ “เหมาจ่าย” และปรับรูปแบบการนำเสนอขายประกันในรูปแบบ “ร่วมจ่าย” หรือ Co-payment
สาเหตุทำไมบริษัทประกันยกเลิกเหมาจ่าย
- ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น จากเทคโนโลยีทางการแพทย์ทันสมัย และยามีราคาแพงขึ้น ทำให้ยอดเคลมเหมาจ่ายในแต่ละครั้งพุ่งสูงจนบริษัทประกันแบกรับต้นทุนไม่ไหว
- มีการใช้สิทธิเกินความจำเป็น พบพฤติกรรมไม่สมเหตุสมผล เช่น การนอนโรงพยาบาลเพื่อรักษาโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย ท้องเสีย ไข้หวัด หรือ ขอแอดมิทเพื่อให้ได้รับสิทธิแบบเหมาจ่าย
ประกันร่วมจ่าย Co-payment คืออะไร
- Co-payment คือ เงื่อนไขการเบิกประกันสุขภาพ ที่มีการกำหนดสัดส่วนให้ผู้เอาประกันไม่สามารถเบิกเคลมจากประกันสุขภาพที่ถืออยู่ได้เต็มจำนวน เช่น กรณีเงื่อนไข Co-payment 10% หากมีค่าใช้จ่ายการรักษาที่ประกันสุขภาพคุ้มครองอยู่ที่ 50,000 บาท จะเบิกเคลมจากบริษัทประกันได้เพียง 90% หรือ 45,000 บาท ส่วนอีก 10% หรือ 5,000 บาท ผู้ป่วยหรือผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบเอง โดยอาจชำระด้วยเงินสดส่วนตัว สวัสดิการที่ทำงาน หรือประกันสุขภาพอื่นที่ถืออยู่ก็ได้
- เงื่อนไข Co-payment เสมือนเป็นทางเลือกแบบประกันใหม่ให้กับผู้ที่สนใจซื้อประกันสุขภาพ ซึ่งโดยปกติประกันสุขภาพแบบ Co-payment มีข้อดีตรงที่ค่าเบี้ยประกันถูกกว่าแบบที่คุ้มครอง 100%
- ผู้ที่ถือประกันสุขภาพอยู่ หากกรมธรรม์ที่ถือมีการระบุว่าคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเต็มจำนวน ปีหน้าหรือปีต่อๆ ไป ประกันสุขภาพนั้นก็ยังคงคุ้มครอง 100% ตามเงื่อนไขเดิมอยู่ ยกเว้นกรณีที่กรมธรรม์นั้นมีเงื่อนไขหรือข้อกำหนดที่ระบุว่าผู้เอาประกันอาจมีค่าใช้จ่ายร่วม (Co-payment) ในปีกรมธรรม์ถัดไป
- เมื่อในปีกรมธรรม์ใด มีการเบิกเคลมค่ารักษากลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) สูงหรือบ่อยจนเข้าเงื่อนไข เช่น
-เบิกเคลม 3 ครั้งขึ้นไป และจำนวนเงินที่เคลม 200%ของเบี้ยประกันขึ้นไป เช่น เบี้ยประกันปีละ 23,000 บาท มีการเบิกค่ารักษา ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสียเฉียบพลัน ฯลฯ รวม 3 ครั้งขึ้นไป และค่ารักษารวม 46,000 บาทขึ้นไป
-หรือ จำนวนเงินที่เคลม 400%ของเบี้ยประกันขึ้นไป เช่น เบี้ยประกันปีละ 23,000 บาท มีการเบิกค่ารักษา ไข้หวัดใหญ่ 92,000 บาทขึ้นไป
โดยหากปีกรมธรรม์ใดมีการเบิกเคลมสูงหรือบ่อยตามเงื่อนไข ในการต่ออายุประกันปีถัดไป บริษัทประกันจะมีการแจ้งเงื่อนไขความคุ้มครองแบบ Co-payment โดยก่อนจะถึงวันครบกำหนดต่ออายุ ประกันสุขภาพที่ถือยังคงคุ้มครองค่ารักษา 100% อยู่
Co-payment เริ่มเมื่อไหร่ ลูกค้าเก่า-ลูกค้าใหม่ทำยังไง?
- บริษัทประกันจะเริ่มเปลี่ยนเป็น ประกันร่วมจ่าย Co-payment เต็มตัวในช่วงเดือน มีนาคม 2569
- ลูกค้าใหม่ สมัครใหม่ ใช้รับสิทธิประกันร่วมจ่าย Co-payment
- ลูกค้าเก่าที่มีกรมธรรม์เดิม จะได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขเดิม ยกเว้นกรณีมีประวัติการเคลมผิดปกติเข้าเกณฑ์ คปภ.
อย่างไรก็ตามบริษัทประกันอาจมีการปรับเปลี่ยนรูปแบบการรับประกันสุขภาพแบบ Co-payment มากขึ้น เพื่อให้เข้ากับสถานการณ์และความเหมาะสม โดยล่าสุดมีบริษัทรายใหญ่ของธุรกิจประกันชีวิตได้ทยอยงดการเสนอขายประกันสุขภาพที่คุ้มครองแบบเหมาจ่ายทั้งจำนวนลงแล้ว
