“หมอสันต์”ไขข้อสงสัยฉีดวัคซีนเข็มสาม กับยอมติดเชื้อ “โอมิครอน” อย่างไหนดีกว่ากัน?

เมื่อวันที่ 26 ธ.ค. นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ศัลยแพทย์หัวใจและผู้เชี่ยวชาญเวชศาสตร์ครอบครัว ได้ตอบคำถามลงในเว็บไซต์ drsant.com ที่มีประชาชนถามคำถามว่า  

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันฉีดไฟเซอร์ครบหกเดือนแล้ว ขอเรียนถามว่า ฉีดแอสตราฯ เป็นบูสเตอร์โด๊สจะดีหรือไม่ คืออยากฉีดไขว้น่ะค่ะ เห็นแต่ชวนเชื่อในทางกลับกันว่าแอสตราฯ ให้ตามด้วยไฟเซอร์จะดีมาก แต่ไฟเซอร์ตามด้วยแอสตราฯ หาข้อมูลไม่เจอ

ขอบคุณค่ะ

………………………………………………………………………

ตอบครับ

จดหมายแบบนี้มีเข้ามาเยอะมาก บ้างถามวัคซีนโน้นตามด้วยวัคซีนนี้แล้วจะตามด้วยวัคซีนนั้นดีไหม บ้างถามว่าต้องเข็มสามเข็มสี่ไหม ผมรวบตอบครั้งนี้คราวเดียวนะ และจะรวบคำถามให้เป็นคำถามเดียวแบบคลาสสิกว่า

“จะเลือกอะไรดี ระหว่างวัคซีนเข็มสามเข็มสี่ กับการติดเชื้อโอมิครอน”

นี่เป็นคำถามคลาสสิกที่รัฐบาลไทยต้องรีบตอบ ซึ่ง ณ ขณะนี้ก็ต้องตอบด้วยวิธีเดาเพราะยังไม่มีการตีพิมพ์ผลวิจัยวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับโอมิครอนออกมาแม้แต่ชิ้นเดียว มีแต่การให้ข่าว เมื่อข้อมูลยังไม่ครบก็ต้องเดา หากเดาผิดก็จะพาชาติบ้านเมืองเสียเงินฟรีๆหลายหมื่นล้านบาทเลยเชียว

พูดถึงการเดา สมัยผมหนุ่มๆ จำได้ว่าครั้งหนึ่งเคยถูกครูจับไปทำวิจัย ครูสอนซึ่งเป็นชาวอิสราเอลได้ให้นักเรียนทุกคนทำข้อสอบวงกลมเลือกข้อถูกที่สุดข้อเดียว แต่ว่าเนื้อหาของข้อสอบนั้นเป็นภาษาอะไรก็ไม่รู้ อ่านไม่ออกเลย จะว่าเป็นภาษาลาตินก็ไม่ใช่ เพราะผมเรียนแพทย์ก็พอรู้ภาษาลาตินอยู่บ้าง นักเรียนคนหนึ่งประท้วงว่าอ่านข้อสอบไม่ออกจะทำข้อสอบได้อย่างไร ครูบอกว่าทำได้สิ คนอื่นเขายังทำได้เลย เธอเห็นเพื่อนคนอื่นก้มหน้าวงเอาๆจึงเงียบและก้มหน้าลงทำบ้าง ข้อสอบมีอยู่ 15 ข้อ ผมเดาถูก 14 ข้อ แพ้นักเรียนแพทย์รุ่นน้องคนหนึ่งเขาได้เต็ม 15 ข้อ เหน็ดขนาดจริงๆ ที่เล่าให้ฟังนี้ก็เพื่อให้เห็นคุณค่าของการเดาอย่างมีชั้นเชิง ไม่ใช่รอให้ข้อมูลออกมาครบก่อนแล้วค่อยตัดสินใจ เหมือนที่หมอสาขาอื่นชอบค่อนแคะพยาธิแพทย์ (หมอผ่าศพ) ว่าคุณเก่งคุณรู้ว่าคนไข้เป็นอะไรก็จริง แต่กว่าคุณจะรู้คนไข้ก็ตายไปเรียบร้อยแล้ว หิ หิ

ก่อนจะตอบคำถามคลาสสิกนี้ มันต้องวิเคราะห์ประเด็นต่างๆต่อไปนี้ก่อน

ประเด็นที่ 1. โอมิครอนแพร่ได้เร็วมาก อันนี้แน่นอนแล้ว ไม่ต้องเถียงกัน ข้อมูลของศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐบ่งชี้ว่าโอมิครอนแพร่ได้เร็วกว่าเดลตาซึ่งเป็นแช้มป์ในการแพร่เร็วอยู่แล้ว 1.6 เท่า ข้อมูลบางสำนักให้มากกว่านี้ ดร.ทิม สเปคเตอร์ แห่งองค์กร ZOE ซึ่งทำฐานข้อมูลดีที่สุดในโลกในเรื่องโควิดให้ข้อมูลว่า 69% ของคนติดเชื้อโควิดในอังกฤษตอนนี้เป็นโอมิครอน และประมาณการณ์จากฐานข้อมูล ZOE ว่าทุก 2 คนที่เป็นหวัดในอังกฤษตอนนี้ 1 คนใน 2 คนนั้นเป็นผู้ติดเชื้อโอมิครอน คือมากเท่ากับหวัดหารสองเลยเชียว และอาการหลักของโอมิครอนคือ ปวดหัว เปลี้ย คัดจมูก เจ็บคอ จาม นั้นก็แยกไม่ออกจากอาการหวัด ในสหรัฐอเมริกาเองตอนนี้โอมิครอนก็เป็นสายพันธ์ุแชมป์แล้ว ประมาณว่าสิ้นเดือนมค.นี้จะแพร่ไปทั่วทุกหัวระแหงของอเมริกาเรียบร้อย

ประเด็นที่ 2. โอมิครอนเล็ดลอดภูมิคุ้มกันได้มาก หรือพูดแบบบ้านๆก็คือโอมิครอนดื้อวัคซีน ข้อมูลของ CDC พบว่าโอมิครอนไม่สนองตอบต่อวัคซีนได้สูงถึง 43% ข้อมูลจากการให้ข่าวทั้งที่อัฟริกาใต้เอง ที่อิสราเอล ที่เนเธอร์แลนด์ ล้วนบ่งชี้ว่าผู้ป่วยฉีดวัคซีนสามเข็มก็ยังติดเชื้อโอมิครอนนี้ได้ กลไกที่มันดื้อนี้ก็ทราบกันดีแล้ว ว่าวัคซีนที่นิยมกันทุกวันนี้นั้นออกแบบให้มุ่งทำลาย spike protein แต่ว่าเชื้อสายพันธ์ุโอมิครอนนี้เปลี่ยนส่วน spike protein ของมันไปมากที่สุดจนไม่เหมือนวัคซีนเสียแล้ว

ประเด็นที่ 3. ไม่มีวัคซีนไหนในขณะนี้จะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ (herd immunity) ต่อโอมิครอนได้ เพราะวัคซีนที่จะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อเชื้อแบบนี้ได้ต้องเป็นวัคซีนที่นอกจากจะถูกรับเข้าร่างกายแล้วออกฤทธิ์ (uptake) ได้เร็วมากแล้ว ยังต้องมีประสิทธิผลระดับ 100% ด้วย ซึ่ง ณ ขณะนี้ไม่มีวัคซีนแบบนั้น ดังนั้นอย่าไปฝันว่าจะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อโอมิครอนด้วยวัคซีน มันเป็นไปไม่ได้ อ้าว ถ้าหากมันสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อโอมิครอนไม่ได้แล้วเราจะฉีดวัคซีนไปทำพรื้อละครับ เพราะในแง่ที่จะให้คนติดโรคไม่ตายง่ายๆนั้นเราก็ฉีดวัคซีนปูพรมครบสองเข็มกันหมดแล้ว วัตถุประสงค์นั้นบรรลุแล้ว ไม่ใช่ประเด็นแล้ว หิ หิ อันนี้เป็นคำถามตั้งค้างไว้ก่อน

ประเด็นที่ 4. ในแง่ประโยชน์ การติดเชื้อจริงให้ภูมิคุ้มกันโควิดมากกว่าฉีดวัคซีนเข็มสาม ในแง่ข้อมูลทางคลินิก งานวิจัยขนาดเล็กที่มหาลัยโอเรกอนเฮลท์ไซน์ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA พบว่าการติดเชื้อจริงหลังได้วัคซีน (breakthrough infection) ให้ระดับภูมิคุ้มกันสูงว่าการฉีดวัคซีนบูสเตอร์ (เข็มสาม) ถึง 10 เท่า

ในแง่ข้อมูลทางห้องแล็บ มหาวิทยาลังฮ่องกง ซึ่งเป็นเซียนผู้ริเริ่มทางด้านการวิจัยแบบเอาชิ้นเนื้อมนุษย์มาทดลองในห้องแล็บ (ex vivo) ได้แถลงผลวิจัยใหม่ของตนเมื่อสัปดาห์ที่แล้วว่าพวกเขาได้ทำวิจัยแบบ ex vivo ตัดเอาเนื้อเยื่อปอดและหลอดลมของอาสาสมัครมาเพาะเลี้ยง แล้วใส่เชื้อโควิดสายพันธ์ุต่างๆ รวมทั้งโอมิครอนเข้าไปแล้วก็สรุปการวิจัยว่าโควิดสายพันธ์ุโอมิครอนเติบโตในเนื้อเยื่อแขนงหลอดลม (bronchus) ได้มากกว่าโควิดสายพันธ์ุออริจินอลถึง 70 เท่า แต่ว่าเติบโตในเนื้อเยื่อถุงลม (alveoli) ได้น้อยกว่าสายพันธ์ุออริจินอล 10 เท่า นี่เป็นเบาะแสทางวิทยาศาสตร์ชิ้นแรกที่บอกกลไกว่าโอมิครอนติดต่อได้ง่ายพรวดพราดเพราะมันอยู่ตื้น แค่หายใจแรงๆก็ออกไปหาคนอื่นได้แล้ว แต่ขณะเดียวกันติดแล้วมันก็จะไม่รุนแรง เพราะความรุนแรงของโรคโควิดนั้นเรารู้มาสองปีแล้วว่าเกิดจากปฏิกริยาตะลุมบอน (cytokine storm) ระหว่างเชื้อโรคกับภุมิคุัมกันของร่างกาย สมรภูมิคือในถุงลม (alveoli) ซึ่งเป็นส่วนลึกที่สุดของปอดที่เมื่อเชื้อไปถึงนั่นแล้วยากที่จะไล่ออกมาได้

แล้วมันเกี่ยวอะไรกับวัคซีนตรงไหน ตอบว่ามันเกี่ยวตรงที่ว่าสงครามที่ทำกันในระดับหลอดลมนั้นเป็นการสู้รบกันในสมรภูมิเสมหะ ซึ่งต้องอาศัยโมเลกุลภูมิคุ้มกันชนิดหนึ่งที่วงการแพทย์เรียกว่า IgA ภูมิคุ้มกันชนิดนี้จะเกิดขึ้นก็ด้วยการติดเชื้อธรรมชาติเท่านั้น ไม่ได้เกิดขึ้นจากวัคซีน วัคซีนจะสร้างภูมิคุ้มกันแบบ IgG และ IgM ซึ่งจะถนัดสมรภูมิในกระแสเลือดมากกว่า ไม่ได้เข้าไปตะลุมบอนในเสมหะ

ประเด็นที่ 5. ในแง่ความเสี่ยง วัคซีนเข็มสามกับการติดเชื้อโอมิครอนอะไรเสี่ยงกว่ากัน นี่เป็นคำถามสำคัญสุดยอด แต่การจะตอบต้องเดาเอาจากข้อมูลที่ได้จากการแถลงข่าว เพราะผลวิจัยยังไม่มี

ที่อังกฤษ รัฐบาลแถลงว่าตรวจพบโอมิครอนยืนยัน (ถึง 20 ธค. 64) ชัวร์แน่นอนแล้ว 69,147 คน เข้ารพ. 195 คน ในจำนวนนี้เกือบทั้งหมดเป็นการเข้าโรงพยาบาลด้วยโรคอื่น ทั้งหมดนี้ตายไป 18 คน อัตราตาย 0.02% ส่วนใหญ่เป็นการตายด้วยโรคอื่นที่นำไปสู่การรับไว้ในโรงพยาบาล ยังไม่สามารถแยกได้แม้แต่รายเดียวว่าตายจากโอมิครอนเพียวๆ

ที่อัฟริกาใต้ มีการตรวจคัดกรองเชิงรุกวันละ 55,877 คน พบโควิดวันละ 15,424 คน (ได้ผลบวก 27.6%) ในจำนวนนี้ประมาณอย่างน้อยครึ่งหนึ่งเป็นโอมิครอน) ตายวันละ 35 คน เช่นเดียวกัน ส่วนใหญ่มีโรคนำที่เป็นสาเหตุให้เข้าโรงพยาบาล ยังไม่มีเคสยืนยันว่าตายจากโอมิครอนเพียวๆเลยสักคน แต่ในภาพใหญ่สำหรับอัฟริกาใต้คือนับตั้งแต่มีโอมิครอนมาและจำนวนผู้ติดเชื้อโควิดเพิ่มขึ้นพรวดพราด อัตราคนเข้าโรงพยาบาลและอัตราตายรวมไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งอนุมานได้ว่าโอมิครอนไม่มีประเด็นในเรื่องอัตราตาย

ที่ออสเตรเลีย ประเทศนี้ได้รับเชื้อโอมิครอนเข้าประเทศมาแล้ว 4 สัปดาห์ รอยเตอร์ให้ข้อมูลว่าหากนับแคว้นวิคตอเรียและนิวเซาท์เวลรวมกันสองแคว้นตอนนี้มีเคสโอมิครอนยืนยันในออสเตรเลียแล้ว 5,266 เคส ซึ่ง ดร.พอล แคลลี่ ประธานแพทย์ของรัฐบาล (CMO) ให้ข่าวชัดเจนแน่นอนว่าไม่ว่าการติดเชื้อจริงในชุมชนในประเทศออสเตรเลียจะมากแค่ไหน แต่นับถึงวันนี้ (21 ธค.64) อัตราตายและอัตราเข้าไอซียูยังเป็นศูนย์ คือยังไม่มีใครตายเลย

ดังนั้น ผมเดาเอาจากข้อมูลการแถลงข่าวทั้งหมดนี้ว่าอัตราตายของการติดเชื้อโอมิครอนต่ำจนใกล้ศูนย์ ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่ต่ำพอๆกับการฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่ แต่ประสิทธิผลในแง่การสร้างภูมิคุ้มกันโรคโควิดดีกว่า ผมจึงตอบคำถามคุณว่ารอติดเชืัอโอมิครอนน่าจะดีกว่าตะเกียกตะกายไปฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่ครับ

คำตอบนี้ของผมกลายเป็นคำถามที่ท้าทายไปถึงรัฐบาลลุงตู่ด้วย ว่าเราจะเลือกใช้ยุทธศาสตร์ไหนในการรับมือกับโอมิครอน นั่นคือเราต้องตอบก่อนว่าจะฉีดเข็มสามเข็มสี่ดีหรือปล่อยให้ติดเชื้อโอมิครอนดี ในการรับมือกับโอมิครอนนี้ผมว่าการรอดูพี่ใหญ่ (สหรัฐอเมริกา) คือเฝ้าเว็บไซต์ของ CDC ว่าเขาทำอะไรแล้ววันรุ่งขึ้นก็เอามาทำของเราบ้าง ผมว่าวิธีนั้นมันไม่เวอร์คหรอกครับ เพราะพูดก็พูดเถอะ วิธีควบคุมโรคของพี่ใหญ่แต่ละจังหวะแต่ละก้าวนั้นหากพูดภาษาจิ๊กโก๋ก็ต้องใช้คำว่า … ตูละเบื่อ (หิ หิ ขอโทษ) ไทยเราต้องใช้ยุทธศาสตร์ของเรา เพราะผลงานในอดีตที่ผ่านมาของเราดีกว่าของพี่ใหญ่ตลอดมานะ อย่าลืม ท่านจะตัดสินใจใช้ยุทธศาสตร์ไหนมันเป็นดุลพินิจของท่าน แต่ในโอกาสนี้ผมขอเสนอยุทธศาสตร์ “ปล่อยมันไปก่อน” ภาษาแพทย์เขาเรียกว่า permissive strategy หมายความว่าในสถานการณ์ปกติสิ่งนี้เป็นสิ่งผิดปกติต้องแก้ไข แต่ในสถานการณ์นี้การปล่อยมันไปก่อนอาจจะกลับดีกว่า อุปมาอุปไมยประกอบการอธิบายศัพท์ให้ลุงตู่เข้าใจ สมัยผมเป็นหมอหนุ่มๆทำงานห้องฉุกเฉิน คนไข้บาดเจ็บหนักเลือดไหลโชกกว่าจะห้ามเลือดได้แทบตาย ความดันต่ำเตี้ยระดับพอไปได้เช่น 80/50 เลือดก็ยังไม่มี ห้องผ่าตัดก็ยังไม่พร้อม ในสถานการณ์ปกติความดันขนาดนี้ ผมต้องอัดน้ำเกลือให้ความดันขึ้น แต่ในสถานการณ์นี้หากผมทำอย่างนั้นความดันขึ้นมาอาจดันให้เลือดไหลโกรกออกมาอีกแล้วคนไข้อาจจะตายเพราะเลือดหมดตัว ผมก็จึงต้องเลือกใช้ permissive strategy คือปล่อยให้ความดันมันต่ำของมันไปก่อน จนกว่าซ้ายจะพร้อมขวาจะพร้อมจึงค่อยมาแตกหักกัน อย่างนี้เป็นต้น

Permissive strategy ในการรับมือโควิดโอมิครอนนี้คืออย่างไร ก็คือเฉยไว้ก่อนยังไม่ต้องตื่นเต้ล..ล ปล่อยให้การติดเชื้อมันกระจายออกไป แล้วตามดูอัตราการใช้เตียงไอซียู ว่ามันยังหย่อนอยู่หรือมันเริ่มตึง ถ้ามันยังหย่อนอยู่ก็ปล่อยมันให้มากขึ้นอีก นี่เป็นยุทธศาสตร์การสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อโรคโควิดแบบเนียนๆโดยอาศัยเชื้อที่แพร่เร็วแต่อัตราตายต่ำอย่างโอมิครอนมาทำหน้าที่แทนวัคซีน หากปล่อยไปสักพักแล้วเตียงมันตึง เราก็ค่อยมาปรับยุทธศาสตร์ใหม่ ไม่ต้องกลัวหรอกครับว่าเตียงมันจะตึงขึ้นมาพรวดพราด เพราะหากเราอาศัยชั้นเชิงการเดาข้อสอบมาเดาเอาจากข้อมูลที่แพล็มออกมาจากทั่วโลกนับถึงวันนี้ โอกาสที่มันจะตึงพรวดพราดนั้นเป็นไปได้น้อยมาก ภาษาหมอเขาเรียกว่า “very unlikely” ซึ่งข้อมูลแค่นี้ก็พอแล้ว คุณลุงเชื่อไหมครับ ที่พวกหมอเขาหากินรักษาโรคต่างๆกันอยู่ทุกวันนี้ เขาอาศัยการเดาแบบนี้ทั้งนั้นแหละ ไม่มีเสียหรอกที่ผลการตรวจวิเคราะห์จะชี้ชัดให้ตัดสินใจได้ง่ายๆว่าเป็นโรคนั้นโรคนี้ผลัวะๆๆๆ โถ ถ้าเป็นอย่างนั้นหมอถูกคอมพิวเตอร์แทนที่ไปนานแล้ว

ขอบคุณ เพจเฟซบุ๊ก นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์