จับตาคุมค่าหมอข้าราชการ ลดเงินงบประมาณแค่ไหน?

หนึ่งในปัญหาใหญ่ของไทย…ที่ไม่สามารถนำพาประเทศให้ก้าวเดินไปข้างหน้าได้อย่างมั่นคงและยั่งยืน จนทำให้สื่อยักษ์ใหญ่ของโลกอย่าง “ไฟแนนเชียลไทม์” ได้ตั้งฉายาให้ไทย ว่าเป็น ’คนป่วยแห่งเอเชีย“ คงหนีไม่พ้น “ฐานะทางการคลัง” ของประเทศ แม้ไม่ได้อ่อนแอ เพราะเงินคงคลังล่าสุด ณ เดือน พ.ค.69 ยังอยู่ที่ 341,018 ล้านบาท ขณะที่เงินสำรองระหว่างประเทศของไทย
ณ เดือน ก.ค.69 ยังอยู่ที่ 10.1 ล้านล้านบาท ก็ตาม 

แต่ในแง่ของรายรับและรายจ่ายแล้ว ประเทศไทยยังต้องกู้เงินในระบบเพื่อบริหารประเทศภายใต้งบประมาณขาดดุลมานานหลายสิบปี นั่นหมายความว่า…รายจ่าย มีมากกว่ารายรับ แม้ในทางงบประมาณแล้วการกู้เงินเพื่อบริหารประเทศจะถือว่าเป็นเรื่องปกติ แต่การกู้เงินมานานหลายสิบปีติดต่อกัน นี่ถือว่า…เป็นเรื่องที่ไม่ปกติ ที่สำคัญยังมองไม่เห็นอนาคตว่าจะเลิกกู้ได้เมื่อใด

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง! เมื่อปัญหาด้านรายจ่ายของประเทศ มาจากรายจ่ายประจำ ที่ล่าสุดในปีงบประมาณ 70 ที่มีสัดส่วนมากถึง 73.6% ของวงเงินงบประมาณทั้งหมด 3.788 ล้านล้านบาท ขณะที่รายจ่ายเพื่อการลงทุนซึ่งถือเป็นเรื่องสำคัญที่สุดที่จะทำให้ประเทศเจริญก้าวหน้าได้จากการลงทุนในระบบโครงสร้างพื้นฐานที่สำคัญของประเทศ กลับมีสัดส่วนเพียงแค่ 20.8% หรือคิดเป็นวงเงิน 789,171.5 ล้านบาท 

แฉงบข้าราชการ 1.4 ล้านล้าน

ที่สำคัญ! ในรายจ่ายประจำ 2,786,367 ล้านบาท จะพบว่ามีการจัดสรรงบประมาณในด้านบุคลากรภาครัฐโดยตรงมากถึง 852,671 ล้านบาท คิดเป็นสัดส่วน 22.5% ของงบประมาณรายจ่ายทั้งหมด นอกจากนี้ยังมีงบแฝงที่ไปโผล่ในส่วนของงบกลางอีก 572,620 ล้านบาท ทั้งค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลข้าราชการ ลูกจ้าง และพนักงานของรัฐ 94,200 ล้านบาท, เงินช่วยเหลือข้าราชการ ลูกจ้าง และพนักงานของรัฐ 4,670 ล้านบาท, เงินเบี้ยหวัด บำเหน็จ บำนาญ 389,090 ล้านบาท, เงินเลื่อนเงินเดือนและเงินปรับวุฒิข้าราชการ 13,000 ล้านบาท, เงินสมทบของลูกจ้างประจำ 260 ล้านบาท และเงินสำรอง เงินสมทบ และเงินชดเชยของข้าราชการ 71,400 ล้านบาท และที่สำคัญ อย่าลืมบวกค่าใช้จ่ายบุคลากรท้องถิ่นที่จ่ายผ่านกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นอีก 10,264 ล้านบาท

เบ็ดเสร็จ “หลงจ้ง” รวมกันแล้วก็คิดเป็นเงินงบประมาณกว่า 1.4 ล้านล้านบาท จึงไม่ใช่เรื่องแปลกใด ๆ ความคิดในการปรับโครงสร้างระบบราชการ จึงบังเกิดขึ้น รวมไปถึงเรื่องค่ารักษาพยาบาล ที่กรมบัญชีกลาง ได้เปิดรับฟังความคิดเห็นเพื่อรื้อสิทธิและปรับปรุงหลักเกณฑ์ พ.ร.ฎ.เงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เป้าหมายในเรื่องนี้…ไม่ใช่เพียงแค่การควบคุมตัวเลขทางบัญชีเท่านั้น แต่ถือว่าเป็นยุทธศาสตร์สำคัญในการรักษาความยั่งยืนทางการคลัง ควบคู่ไปกับการอุดรอยรั่วจากการทุจริตเชิงระบบ

ค่าหมอทะลุ 9.4 หมื่นล้าน

อย่างที่รู้กันว่า…งบประมาณในส่วนค่ารักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัวในปีงบประมาณ 70 ที่พุ่งสูงทะลุ 94,200 ล้านบาท เพื่อดูแลผู้ได้รับสิทธิกว่า 5 ล้านคน สะท้อนถึงแรงกดดันมหาศาลต่อฐานะทางการคลังของประเทศ โดยเฉพาะเมื่อข้อเท็จจริงปรากฏว่า “ครึ่งหนึ่ง” ของผู้มีสิทธิมีอายุเกินกว่า 60 ปี รวมไปถึงความซับซ้อนของโรคและวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่ก้าวหน้าขึ้น ทำให้ต้นทุนการรักษาสูงขึ้นอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ กรมบัญชีกลางจึงจำเป็นต้องยกเครื่องระบบควบคุมเพื่อไม่ให้งบประมาณส่วนนี้กลายเป็น “ระเบิดเวลา” ทางการคลัง

อย่างไรก็ตามค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้น นอกจากการใช้สิทธิมากเกินไป ยังมาจากการเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างเต็มรูปแบบด้วยเช่นกัน จึงทำให้ผู้สูงอายุมีสัดส่วนเพิ่มขึ้นทุกปี ขณะที่โรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ มะเร็ง หรือโรคไต กลายเป็นโรคที่ต้องรักษาต่อเนื่องเป็นเวลานาน ต่างจากโรคเฉียบพลันในอดีต รวมไปถึงความก้าวหน้าทางการแพทย์ทำให้ประชาชนเข้าถึงยาใหม่ เครื่องมือรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงและเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ทันสมัยมากขึ้น แม้ช่วยยืดอายุและเพิ่มคุณภาพชีวิตได้ แต่ในความเป็นจริงความทันสมัยเหล่านี้ ก็มาพร้อมต้นทุนที่สูงขึ้นเช่นกัน 

ไม่ได้ลดสิทธิแค่จัดระเบียบ

ทั้งนี้แนวทางที่กรมบัญชีกลางกำลังดำเนินการอยู่ในเวลานี้ไม่ใช่การลดสิทธิ แต่เป็นการจัดระเบียบระบบ โดยในร่างแก้ไขพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล จะพบว่า เป้าหมายหลักจะอยู่ที่การเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการและการป้องกันการทุจริต มากกว่าการลดสิทธิประโยชน์ ทั้งการกำหนดให้สถานพยาบาลต้องขึ้นทะเบียนกับกระทรวงการคลังเพื่อเชื่อมโยงระบบเบิกจ่ายอิเล็กทรอนิกส์ การกำหนดหน้าที่ของผู้มีสิทธิในการกำกับดูแลการใช้สิทธิของบุคคลในครอบครัว การเปิดโอกาสให้เจ้าของสิทธิสามารถเลือกหรือระงับสิทธิของสมาชิกในครอบครัวได้ และการกำหนดให้สถานพยาบาลมีมาตรการกำกับดูแลการใช้สิทธิอย่างโปร่งใส ซึ่งแสดงให้เห็นว่ารัฐได้พยายามปิด “ช่องโหว่ของระบบ” มากกว่าปรับลดสิทธิของผู้ใช้บริการ

ปฏิเสธไม่ได้ว่า เมื่อการทุจริตของคนส่วนน้อยได้กลายเป็นภาระของคนทั้งประเทศ เพราะว่ามีการชอปปิง “ยา” กันเกิดขึ้น จึงทำให้เกิดความเสียหายจากการทุจริตอยู่ประมาณ 250 ล้านบาท ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา แม้จะเป็นสัดส่วนไม่มากนักเมื่อเทียบกับงบประมาณกว่า 90,000 ล้านบาทก็ตาม แต่สิ่งที่น่ากังวล คือ รูปแบบการทุจริตมีความซับซ้อนขึ้น และการตรวจสอบต้องอาศัยการวิเคราะห์ข้อมูลจำนวนมหาศาล ดังนั้นจึงเป็นที่มาของการนำระบบเอไอเข้ามาช่วยตรวจจับความผิดปกติของการเบิกจ่าย ซึ่งอาจถูกตั้งคำถามว่าเข้มงวดเกินไป แต่ในอีกมุมหนึ่งก็สะท้อนหลักการที่ว่า สวัสดิการของรัฐเป็นทรัพยากรสาธารณะที่ทุกคนต้องร่วมกันดูแล ไม่ใช่สิทธิที่สามารถใช้ได้โดยปราศจากความรับผิดชอบ

ใช้ระบบประกันสุขภาพ

ส่วนการจะให้ข้าราชการรุ่นใหม่เปลี่ยนไปใช้ระบบประกันสุขภาพของภาคเอกชนแทนระบบสวัสดิการของกรมบัญชีกลาง ก็ถือว่ายังมีข้อจำกัดในหลายด้าน เพราะระบบประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์มีเงื่อนไขความคุ้มครอง วงเงิน และข้อยกเว้นที่แตกต่างจากระบบสวัสดิการของรัฐ ซึ่งสามารถดูแลผู้มีสิทธิได้ตลอดกระบวนการรักษา นั่นหมายความว่า… การเปลี่ยนระบบทั้งประเทศไม่ใช่เรื่องที่สามารถดำเนินการได้ในระยะสั้น และจำเป็นต้องศึกษาผลกระทบอย่างรอบด้าน ทั้งงบประมาณ คุณภาพการรักษา และความเป็นธรรมของผู้ได้รับสิทธิ

ณ เวลานี้ คำถามสำคัญไม่ใช่ว่าควรลดสิทธิหรือไม่?  แต่คือ …จะบริหารสิทธิอย่างไรให้คนรุ่นต่อไปยังได้รับสวัสดิการในระดับที่เหมาะสม เพราะหากปล่อยให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นโดยไม่มีการปรับปรุงระบบ วันหนึ่งภาระงบประมาณอาจกระทบต่อการลงทุนด้านอื่น ทั้งการศึกษา โครงสร้างพื้นฐาน หรือการพัฒนาประเทศในด้านต่าง ๆ ขณะเดียวกันถ้ามาตรการเข้มงวดเกินไปจนกระทบการเข้าถึงบริการรักษาพยาบาล ก็อาจส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้มีสิทธิและความเชื่อมั่นต่อระบบราชการเช่นกัน ดังนั้น…ความท้าทายของรัฐบาลจึงอยู่ที่การออกแบบนโยบายให้ทั้งสองด้านเดินไปพร้อมกันให้ได้

ท้ายที่สุด…ประเด็นค่ารักษาพยาบาลข้าราชการจึงไม่ควรถูกมองว่าเป็นเพียงเรื่องของ ตัวเลขงบประมาณ หากแต่เป็นบททดสอบสำคัญของการบริหารรัฐสวัสดิการในยุคที่ประเทศกำลังเปลี่ยนผ่าน การควบคุมค่าใช้จ่าย การป้องกันการทุจริต และการนำเทคโนโลยีเข้ามายกระดับระบบเบิกจ่าย อาจเป็นก้าวแรกของการปฏิรูประบบสวัสดิการให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ขณะที่การรักษาสิทธิอันพึงมีของข้าราชการยังคงเป็นหลักการสำคัญที่รัฐต้องไม่ละเลย!.

ทีมเศรษฐกิจ

ทีดีอาร์ไอหนุนปรับระบบ

“วิโรจน์ ณ ระนอง” ผู้อำนวยการวิจัยด้านนโยบายสาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) มองว่า ถ้ารัฐบาลสามารถบริหารจัดการระบบในเรื่องของผู้ป่วยนอกได้ เหมือนกับผู้ป่วยใน ที่ได้ปรับเปลี่ยนระบบจนสำเร็จมาแล้ว ก็จะทำให้การใช้จ่ายงบประมาณสุขภาพของข้าราชการลดลง โดยเฉพาะการเข้ามาจัดการเรื่องยาในส่วนบริการผู้ป่วยนอก ที่หากโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข รวมถึงโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ หันมาใช้ยาสามัญกันมากขึ้น ในส่วนของผู้ป่วยนอกก็จะเป็นประโยชน์ต่อการเงินการคลังด้านสุขภาพ เพราะเมื่อใช้ยาสามัญกับผู้ป่วยในได้ผล ก็น่าจะใช้กับผู้ป่วยนอกได้ผลเหมือนกัน 

ทั้งนี้ต้องยอมรับว่าโครงสร้างเพื่อบริหารจัดการในส่วนของผู้ป่วยนอกของสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาล ไม่เคยถูกหันมองและให้ความสำคัญ ซึ่งเป็นจุดหลัก และเป็นประเด็นสำคัญที่มีผลต่อภาระงบประมาณ เพราะรูปแบบการให้บริการ การเบิกจ่ายชดเชยอาจเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้การดูแลรักษาพยาบาลข้าราชการกันอย่างเต็มที่ เพราะเบิกจ่ายกันได้มาก และมีผลตามมาที่สามารถเห็นได้จากการใช้เงินงบประมาณของประเทศในส่วนผู้ป่วยนอกของสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง 

ส่วนกรณีที่จะนำระบบประกันสุขภาพเข้ามาดำเนินการกับระบบราชการ อาจทำได้ยาก เพราะบริษัทประกันจากภาคเอกชนมองข้าราชการว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงทางการเจ็บป่วย เพราะข้าราชการปัจจุบัน มีโครงสร้างอายุระหว่างช่วง 40-50 ปีเป็นจำนวนมาก ซึ่งมีความเสี่ยงทางสุขภาพ ขณะที่ผู้อาศัยสิทธิข้าราชการ ทั้งกลุ่มพ่อ-แม่ของข้าราชการ และกลุ่มลูกของทางราชการ ซึ่งก็มีความเสี่ยงสูงทางสุขภาพเช่นกัน ทำให้ที่ผ่านมา บริษัทประกันมองเป็นกลุ่มเสี่ยง หากจะเข้ารับระบบประกันสุขภาพ คาดว่าบริษัทประกันจะตีเบี้ยประกันมาในอัตราสูง และรัฐบาลคงมองว่าไม่คุ้ม.

ดันวาระชาติหาทางแก้ไข

“แพตริเซีย มงคลวนิช” อธิบดีกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ย้ำว่า ณ เวลานี้ ทุกฝ่ายยอมรับว่า สวัสดิการค่ารักษาพยาบาล ซึ่งทุกคนยอมรับว่าเป็นค่าใช้จ่ายที่สูงมาก ปัจจุบันสูงถึงปีละ 90,000 ล้านบาท จากจำนวนผู้ได้รับสิทธิที่กรมบัญชีกลางดูแลกว่า 5 ล้านคน คือ ทั้งตัวข้าราชการและบุคคลในครอบครัว ซึ่งจำเป็นต้องเป็นวาระแห่งชาติ ที่ต้องหารือกับทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ขณะที่การออกกฎหมายเพื่อปรับปรุงการให้สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลนั้นเป็นเพียงแค่การปรับปรุงให้เกิดการเหมาะสม ไม่ได้มีการบอกว่ายกเลิกสิทธิใด ๆ โดยขั้นตอนการเปิดรับฟังความคิดเห็นนั่นจะพยายามดำเนินการให้แล้วเสร็จภายใน 1 เดือน

ทั้งนี้เชื่อว่าจะเป็นการแก้ปัญหาในระยะสั้นก่อน โดยเฉพาะปัญหาการทุจริต ที่พบว่าบรรดาตัวข้าราชการอาจมีการกระทำจงใจที่ไม่ถูกต้องบ้าง แต่ไม่เท่ากับบุคคลในครอบครัวที่ได้รับสิทธิ ที่ทำเสียกันเยอะ  เช่น กรณีการชอปปิงยา แล้วนำไปขายต่อ โดยในช่วง 10 ปี มูลค่าสะสมประมาณ 250 ล้านบาท แต่ต้องบอกว่า ที่ผ่านมา เราใช้คนดูไม่เยอะ ก็กำลังคุยกันว่าจะมีโอกาสนำระบบเข้ามา ช่วยเจ้าหน้าที่ได้อย่างไร เพราะเจ้าหน้าที่ที่พิจารณาเรื่องทุจริต มีอยู่แค่ 6 คน ทั้งประเทศ ขณะที่ธุรกรรมมี 35 ล้านครั้งต่อปี

ทั้งนี้ การนำเทคโนโลยีเข้ามาช่วย จะไม่เพียงแค่ดูเรื่องทุจริต แต่จะสามารถดูได้ว่า ยาชนิดใดที่มีคนใช้มากขึ้น จะได้ใช้เป็นข้อมูลไปเจรจาเพื่อลดค่ายา ส่วนการจะนำระบบประกันเข้ามาช่วย กรมบัญชีกลางเคยศึกษา แต่ยอมรับว่าเป็นเรื่องยากมาก ๆ

ส่วนเรื่องของการนำระบบประกันมาทดแทนเลย คงเป็นเรื่องยาก แต่จะเปลี่ยนอย่างไร เช่น ข้าราชการเข้าใหม่ นำระบบประกันมาเสริมได้หรือไม่ หรือมาแทนได้อย่างไร แต่ถ้าจะเอามาเคลียริ่งแทน เป็นเรื่องยาก โดยสิ่งที่น่าจะมีคือ จะมีมาตรการป้องกันไม่ให้เป็นโรคได้อย่างไร แล้วจะมีมาตรการการคลังมาเติมเต็มได้หรือไม่ หรือกระทรวงสาธารณสุขจะมีอะไร เพื่อให้คนดูแลตัวเองด้วย ไม่ใช่มาพึ่งแต่ค่ารักษาอย่างเดียว ซึ่งถือว่าเป็นเรื่องปลายทางมาก ๆ.