เมื่อวันที่ 7 ธ.ค. พญ.ชุตินาถ ชินอุดมพร หนึ่งในคณะอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์ และอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคม (เฉพาะกิจ) เปิดเผยว่า คณะอนุกรรมการฯ ได้ประชุมเมื่อวันที่ 6 ธ.ค. ที่ผ่านมา เพื่อข้อสรุปการแก้ปัญหา ประชุมหาข้อสรุปอัตราค่าบริการผู้ป่วยในขั้นต่ำต่อหน่วย หรือ AdjRW (ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมด้วยเกณฑ์วันนอน) เพื่อส่งต่อคณะกรรมการการแพทย์ เสนอเข้าที่ประชุมบอร์ด สปส.ชุดใหญ่ พิจารณาในสัปดาห์หน้า โดยที่ประชุมได้พิจารณา 2 ทางเลือกสำหรับการปรับอัตราการจ่ายเงินครั้งใหม่ให้แก่ รพ.เอกชน ที่เป็นคู่สัญญากับประกันสังคม ซึ่งจะมีการต่อสัญญาปีงบประมาณหน้าในเร็วๆ นี้ โดยในการประชุมครั้งล่าสุดเห็นว่า ให้ใช้ทางเลือกเดียว คือ กรณีการจ่ายเงินในอัตรา 12,000 บาท/AdjRW ไม่จำกัดวงเงินจากเดิมแบ่งจ่าย แต่จากนี้จะไม่แบ่งจ่ายอีก แต่ต้องตรวจการให้บริการกับการเบิกจ่ายอย่างเข้มข้น โดยมีการตั้งคณะกรรมการร่วมทุกฝ่าย เพื่อวางหลักเกณฑ์ตรวจสอบต่อไป

พญ.ชุตินาถ กล่าวต่อว่า การตัดสินใจเรื่องนี้ค่อนข้างมีความเสี่ยง เพราะงบประมาณที่จะติดลบจากค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น อย่างประมาณการสถานะกองทุน 4 กรณี ทั้ง เจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต จะติดลบราว 2-4 พันล้านบาทในปี 2568 แต่ยังไม่รวมกับ Cancer Anywhere ซึ่งจะมีค่าใช้จ่ายจากการรักษาโรคมะเร็งเดิมเพิ่มอีก 4 พันล้านบาท รวมๆ แล้วกองทุนจะติดลบ 6-8 พันล้านบาทในปี 2568 ดังนั้น ต้องคิดให้รอบด้าน และเตรียมพร้อมก่อนประกาศใช้ การที่อนุกรรมการฯ มาพิจารณาเรื่องนี้ค่อนข้างใช้เวลาจำกัด และข้อมูลยังไม่รอบด้านเพียงพอ ทำให้มีความกังวลอยู่เช่นกัน

ด้าน นพ.เฉลิม หาญพาณิชย์ อดีตนายกสมาคมรพ.เอกชน หนึ่งในอนุกรรมการฯ กล่าวว่า ที่ประชุมวันที่ 6 ธ.ค. 2567 ยืนยันในมติดังนี้ 1.ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคที่มีค่า Adjusted RW(AdjRW) มากกว่า 2 ในอัตรา 12,000 บาทต่อ AdjRW แบบปลายเปิด และ 2.มาตรการตรวจสอบให้เป็นปัจจุบัน ให้เงินถูกทิศทาง ไม่มีการเบิกจ่ายเกินหรือโอเวอร์เคลม รวมถึงอนาคตจะต้องมีการพัฒนาหน่วยงาน อนุกรรมการตรวจสอบให้มาตรวจให้ชัดเจน ตั้งงบฯ ดำเนินการระบบคอมพิวเตอร์ เพิ่มกำลังคนมาตรวจสอบ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในเรื่องนี้ อย่างไรก็ตาม ในการต่อสัญญา รพ.คู่สัญญา ที่จะทำระหว่าง 11-13 ธ.ค. 2567 ทางสมาคม รพ.เอกชน ขอเลื่อนเวลาไปเล็กน้อย รอให้เรื่องปรับอัตราจ่ายส่วนนี้ผ่านมติบอร์ด สปส. และออกประกาศให้เรียบร้อยก่อน ทั้งนี้ไม่กระทบต่อการใช้บริการของผู้ประกันตน เพราะจะต้องดำเนินการเซ็นสัญญาให้แล้วเสร็จภายใน ธ.ค. 2567 เพื่อให้บริการตั้งแต่ 1 ม.ค. 2568

ถามถึงกรณีที่มีข้อกังวลว่าการปรับอัตราเช่นนี้จะกระทบกับเงินในกองทุนประกันสังคมเพิ่มขึ้น 6,000-8,000 ล้าน ในปี 2568 นพ.เฉลิม กล่าวว่า ไม่น่าจะถึง ซึ่งค่าใช้จ่ายในส่วนนี้เป็นเรื่องของชีวิตคน หากจะไปเพิ่มงบประมาณในเรื่องอื่นนั้นเป็นอีกเรื่อง แต่ตรงส่วนนี้เป็นเรื่องของการรักษา อีกทั้ง ในอนาคตจะมีการปรับค่าแรงเพิ่มขึ้น ฐานการเก็บเงินประกันสังคมก็จะสูงขึ้น สัดส่วนเงินในหมวดค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนประกันสังคมก็จะสูงขึ้นมาชดเชยได้

นพ.เฉลิม ย้ำด้วยว่า การที่ประกันสังคมจะออกสิทธิประโยชน์ใดเพิ่มเติม จะต้องคำนวณให้ชัดเจนก่อนว่าจะต้องใช้เม็ดเงินเท่าไหร่ โดยเฉพาะในส่วนของการผ่าตัดที่ยังสามารถรอได้ เรียกผ่าปีนี้หรือปีหน้าได้ อาจจะกำหนดว่าแต่ละปีจะให้มีการผ่าตัดจำนวนเท่าไหร่ จะทำให้เห็นเม็ดเงินที่ชัดเจนในแต่ละปี ซึ่งแตกต่างจากกรณีโรคที่มีค่า Adjusted RW(AdjRW) มากกว่า 2 ซึ่งเป็นโรคที่ถึงแก่ชีวิตจะต้องรักษา เช่น มะเร็ง เป็นต้น

ผู้สื่อข่าวรายงานว่า การพิจารณาปรับค่าบริการให้กับ รพ.เอกชน ดังกล่าว สืบเนื่องมาจาก มี รพ.เอกชน ที่เป็นคู่สัญญากับประกันสังคมมีการลงชื่อแล้ว 70 แห่ง จ่อที่จะถอนตัวออกจากประกันสังคม หากไม่มีการปรับอัตราค่าบริการ เนื่องจากบางส่วนไม่มีการปรับเพิ่มมา 5 ปี และบางรายการเงินลดในช่วงปลายปีนั้น โดยเฉพาะในส่วนค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคที่มีค่า Adjusted RW มากกว่า 2 ที่ปรับลดช่วงไตรมาสสุดท้ายของปี 2565-2566 จึงทำให้มีการตั้งคณะกรรมการร่วมเฉพาะกิจ ขึ้นมาพิจารณาหาทางออกร่วมกันให้แล้วเสร็จภายใน 90 วัน มี นพ.สุรเดช วลีอิทธิกุล อดีตเลขาธิการประกันสังคม เป็นประธานฯ ซึ่งการประชุมเมื่อวันที่ 6 ธ.ค.ที่ ผ่านมานั้น เป็นการประชุมครั้งที่ 3