ในกลุ่มระยะปีแรกยังแบ่งออกเป็นกลุ่มเป็นเร็วภายในสองเดือนแรกหลังผ่าตัด มักเกิดจากเชื้อโรคปนเปื้อนขณะผ่าตัด เชื้อมักเป็นพวก staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis เชื้อกรัมลบชนิดแท่งและเชื้อราพวก candida บักเตรีกลุ่มนี้เป็นเชื้อจากโรงพยาบาล มักดื้อยาปฏิชีวนะหลายชนิด หลังการผ่าตัดสองเดือนมักเป็นเชื้อจากตัวคนไข้เช่นในช่องปากและที่ต้องคิดถึงเสมอคือเชื้อบักเตรีในลำไส้ใหญ่ เชื้อที่พบบ่อยจะเป็นพวก streptococcus, staphylococcus ซึ่งเชื้อพวกนี้ไม่ค่อยดื้อยาปฏิชีวนะ การติดเชื้อของลิ้นหัวใจเทียมเป็นการติดเชื้อของลิ้นหัวใจที่พบได้บ่อยและมีอัตราตายและความรุนแรงของโรคสูง กลุ่มติดเชื้อระยะแรกมีความรุนแรงมากกว่า มักจะต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเอาลิ้นเทียมและตัดเนื้อเยื่อรอบๆลิ้นเทียมออกด้วยมีอัตราตายสูง แต่ถ้าไม่ผ่าตัดโอกาสรอดชีวิตของคนไข้แทบจะไม่มีเลย
การผ่าตัดเองมีความยากคือนอกจากปัญหาการผ่าตัดซ้ำ มีพังผืดแล้ว ยังมีปัญหาต้องตัดเนื้อเยื่อรอบๆที่มีลักษณะอักเสบออกให้หมด มิฉะนั้นจะไม่สามารถทำให้การติดเชี้อหายขาดได้ เช่นถ้าเดิมเป็นการเปลี่ยนลิ้นแออออร์ติค การผ่าตัดใหม่อาจต้องเปลี่ยนหลอดเลือดแดงใหญ่ด้วยเพราะการติดเชื้อลุกลามมาถึง ในบางรายอาจลามไปถึงลิ้นไมตรัลด้วย หรืออาจทำลายระบบไฟฟ้าหัวใจ (heart block) เกิดภาวะหัวใจเต้นช้า ต้องใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจไปตลอดชีวิต ดังนั้นในบางรายที่ป้องกันได้ก็ควรกำจัดการติดเชื้อก่อนหรือหลังการผ่าตัดลิ้นหัวใจ เช่น ฟันผุ มีโรคเหงือกติดเชื้อ ถ้ามีเวลาก็อาจปรึกษาทันตแพทย์ให้รักษาก่อนผ่าตัดหัวใจ แต่ถ้าลิ้นหัวใจรั่วรุนแรงทำให้มีอาการเหนื่อยหอบมาก ก็อาจผ่าตัดลิ้นหัวใจก่อนและทำฟันหลังการผ่าตัดเมื่อคนไข้ฟื้นจากการผ่าตัดหัวใจระดับหนึ่งแล้ว
และหลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนต้นและฝังหลอดเลือดหัวใจเข้าที่หลอดเลือดเทียม
การทำฟันก็ต้องให้ยาปฏิชีวนะก่อนทำฟันป้องกันภาวะเชื้อบักเตรีลุกลามเข้ากระแสโลหิตขณะทำฟัน การติดเชื้อของลิ้นเทียมอาจเกิดในคนไข้ที่มีมะเร็งของลำไส้ใหญ่ที่ไม่มีอาการ มะเร็งทำให้เยื่อบุผิวภายในลำไส้ถูกทำลาย เชื้อโรคในอุจจาระจึงเข้าสู่หลอดเลือดในผนังลำไส้ใหญ่เกิดภาวะเชื้อโรคในกระแสโลหิต แล้วไปเกาะทำให้เกิดการติดเชื้อของเนื้อเยื่อที่เย็บติดกับลิ้นหัวใจเทียม
โดยปกติถ้ามีวัสดุเทียมในร่างกายแล้วเกิดการติดเชื้อ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างเดียวจะไม่เพียงพอ โดยเฉพาะการติดเชื้อที่เกิดขึ้นเร็วหลังการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ซึ่งร่างกายยังไม่ได้สร้างเซลล์มาคลุมวัสดุเทียมเลย ความจริงเชื้อโรคไม่สามารถทำลายวัสดุเทียมได้ แต่จะทำลายเนื้อเยื่อที่ถูกเย็บติดกันลิ้นหัวใจเทียม ทำให้ไหมหลุดออก ลิ้นหัวใจเทียมก็จะมีเลือดไหลรั่วข้าง ๆ อาจหลุดมากขึ้นจนลิ้นหัวใจเทียมขยับและหลุดออก ทำให้คนไข้เกิดหัวใจวายเพราะลิ้นหัวใจรั่วรุนแรกและเฉียบพลัน ไม่มีวิธีช่วยชีวิตคนไข้กลุ่มนี้ได้นอกจากต้องผ่าตัดฉุกเฉิน
ทดแทนลิ้นหัวใจเทียมและหลอดเลือดเทียมได้ดีกว่า
ขอยกตัวอย่างคนไข้ชาย ชาวต่างประเทศ อายุ 75 ปี เมื่อสองเดือนก่อนมีอาการเหนื่อยมาก ตรวจพบลิ้นแอออร์ติคทั้งตีบและรั่วรุนแรง ฉีดสีหลอดเลือดแดงหัวใจก่อนผ่าตัดพบว่าปกติ ได้ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นแอออร์ติดด้วยลิ้นเนื้อเยื่อ หลังผ่าตัดราบรื่นดี ต่อมาคนไข้มีอาการถ่ายอุจจาระดำ มีไข้เป็น ๆ หาย ๆ เหนื่อยง่ายมากขึ้น ตรวจร่างกายพบลิ้นแออร์ติดรั่วอีก ตรวจด้วยเครื่องสะท้อนคลื่นเสียงหัวใจพบว่าลิ้นเทียมแอออร์ติดรั่ว ข้าง ๆ ลิ้น รั่วรุนแรง เพาะเชื้อในกระแสโลหิตพบว่าเป็น Streptococcus bovis ตอบสนองต่อ ceftrizone ให้ยาฉีดทางหลอดเลือดดำอาการไม่ดีขึ้นเหนื่อยมากขึ้น ไตเริ่มวาย ความดันโลหิตไม่คงที่ หัวใจเต้นช้าเพราะเกิด complete heart block ได้ผ่าตัดเร่งด่วนโดยเปิดแผลกลางกระดูกหน้าอกใหม่ พบว่ามีการติดเชื้อทำลายรอยเย็บจนลิ้นเทียมเกือบหลุดออกมาก การติดเชื้อทำลายเนื้อเยื่อหลอดเลือดแดงใหญ่ด้วย ต้องเปลี่ยน aortic root ด้วย aortic homograft จากสภากาชาดไทย
หลังการผ่าตัดอาการทั่วไปดีขึ้น ลิ้นหัวใจใหม่ทำงานดี การติดเชื้อดูเหมือนควบคุมได้ คนไข้อุจจาระมีเลือดปนบ่อย การตรวจทางทวารหนักพบก้อนเนื้อแข็งในลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย น่าจะเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ต่อมาคนไข้ได้รับการผ่าตัดใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดถาวรและสามารถหายใจเองได้ ถอดท่อช่วยหายใจ เริ่มมีปัสสาวะและสามารถลดการฟอกเลือดรักษาภาวะไตวายได้ ส่วนเรื่องมะเร็งวางแผนส่องกล้องลำไส้ใหญ่ ทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องเมื่อคนไข้ฟื้นตัวอีกสักพัก คนไข้ฟื้นตัวจากการผ่าตัดแต่มีภาวะแทรกซ้อนคือลวดที่เย็บกระดูกหน้าอกขาด กระดูกหน้าอกหัก ต้องผ่าตัดเย็บและยึดกระดูกหน้าอกใหม่โดยใช้โลหะยึดกระดูก คนไข้ฟื้นตัวดี สามารถถอดท่อช่วยหายใจได้ แพทย์ทางศัลยกรรมลำไส้ใหญ่ได้ส่องกล้องทางทวารหนักและตัดชั้นเนื้อเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป ขณะผ่าตัดครั้งที่สองไม่พบการติดเชื้อใด ๆ ส่วนลิ้นหัวใจและหลอดเลือดแดงใหญ่บริจาคพบว่าเป็นปกติ ไม่มีปัญหาใด ๆ
ต้องขอขอบคุณศูนย์รับบริจาคอวัยวะของสภาชากาดไทย นายแพทย์ ชลิต เชียรวิชัย ผู้ริเริ่มสร้างธนาคารลิ้นหัวใจและหลอดเลือดแดงใหญ่ในประเทศไทย เพราะถ้าไม่มีลิ้นหัวใจบริจาคโอกาสที่จะช่วยชีวิตคนไข้ติดเชื้อลิ้นหัวใจเทียมจะลดลงมาก โอกาสติดเชื้อซ้ำหลังผ่าตัดต่ำกว่าลิ้นหัวใจเทียมและหลอดเลือดเทียมมาก และภาวะเลือดออกขณะผ่าตัดจะลดลงทำให้ปลอดภัยกว่า
ข้อมูลจาก รศ.นพ.กิตติชัย เหลืองทวีบุญ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านศัลยกรรมทรวงอก หลอดเลือดและหัวใจ โรงพยาบาลพญาไท 1 และ 2 / www.phyathai.com
นายแพทย์สุรพงศ์ อำพันวงษ์
