ปัจจุบันแพทย์มักจะแนะนำให้เปลี่ยนลิ้นหัวใจเมื่อพบว่าลิ้นตีบรุนแรง ทราบได้จากการตรวจด้วยเครื่องสะท้อนคลื่นเสียงหัวใจหรือ echocardiogram พบว่าลิ้นเปิดได้ต่ำกว่า 1 ตารางเซนติเมตร หรือความดันโลหิตในหัวใจห้องซ้ายล่างขณะบีบตัวสูงกว่าความดันโลหิตในหลอดเลือดแดงใหญ่มากกว่า 50 มิลลิเมตรปรอท วิธีการรักษาได้แก่ เปลี่ยนด้วยลิ้นโลหะ หรือลิ้นเนื้อเยื่อ ลิ้นโลหะควรใช้ในคนไข้อายุต่ำกว่า 65 ปี เพราะคงทนตลอดชีวิต แต่ต้องรับประทานยาป้องกันไม่ให้เลือดแข็งตัวง่าย warfarin ลิ้นเนื้อเยื่อเหมาะในคนอายุมากกว่า 65 ปี ทำได้สองวิธีคือ การการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นแบบเปิด หรือการเปลี่ยนลิ้นโดยใช้สายสวน TAVI (transcutaneous aortic valve intervention) ซึ่งในปัจจุบันมีลิ้นสายสวนอยู่สองกลุ่มใหญ่คือ ลิ้นที่ต้องขยายด้วยลูกโป่ง และลิ้นที่ขยายด้วยตัวเอง ( balloon expandable vs self expandable valve) โดยปกติลิ้นเนื้อเยื่อที่ใช้ในการผ่าตัดและผ่านสายสวนทำจากเยื่อบุหัวใจวัว หรือลิ้นหัวใจหมู ความคงทนจะไม่ค่อยแตกต่างกันมากนัก แต่ก็มีความแตกต่างในการตัดสินใจว่าจะเลือกวิธีใด
การผ่าตัดแบบเปิดได้ผลดี และลิ้นรุ่นใหม่ๆ ก็อาจคงทนได้มากกว่า 10-15 ปี แต่ก็มีข้อเสียคือความเจ็บปวดมากกว่า ฟื้นตัวช้ากว่า ใช้เลือดในการผ่าตัดมากกว่า ลิ้นสายสวน สำหรับลิ้นสายสวนทั้งสองชนิดมีคุณสมบัติแตกต่างกันคือ ถ้าเป็นชนิดขยายด้วยลูกโป่งมักมีขนาดเล็กกว่าเพราะใส่ในตำแหน่งที่เกาะลิ้นแอออร์ติคต่างจากชนิดขยายตัวเองใส่เหนือที่เกาะลิ้นแอออร์ติค ทำให้ลิ้นมีขนาดใหญ่กว่า เปิดได้กว้างกว่าและมีการไหลเวียนของโลหิตดีกว่า ลิ้นชนิดขยายตัวเองเกิดการกดระบบไฟฟ้าหัวใจมากกว่าทำให้หัวใจเต้นช้ามากและอาจต้องใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจมากกว่า ตัวลิ้นมีความยาวมากจะเกาะกับผนังหลอดเลือดแดงใหญ่ทำให้ถ้าลิ้นเสื่อมและไม่สามารถแก้ไขด้วยลิ้นสายสวนได้ ต้องผ่าตัดเปิดมักจะต้องเปลี่ยนหลอดเลือดแดงใหญ่ด้วย ทำให้ความเสี่ยงในการผ่าตัดมากขึ้น
ในปัจจุบันเข้าใจว่าลิ้นสายสวนมีความคงทนใกล้เคียงกับลิ้นเนื้อเยื่อที่ใช้ในการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นแบบเปิด แต่ข้อมูลของลิ้นสายสวนยังมักไม่เกิน 10 ปี ยังคงต้องติดตามต่อไป ลิ้นเนื้อเยื่อที่ใช้ในการผ่าตัดแบบเปิดพบว่ามีความคงทนมากกว่าอดีตมาก หลายรายคนไข้ยังมีลิ้นที่ทำงานปกติ 20 ปีหลังการผ่าตัด โดยเฉพาะคนไข้อายุมาก มีการเสื่อมของลิ้นเนื้อเยื่อช้ากว่าคนไข้อายุน้อยกว่า 65 ปี คนไข้ไตวายที่ต้องฟอกเลือดจะมีการเสื่อมของลิ้นเนื้อเยื่อเร็วไม่ว่าลิ้นผ่าตัดหรือสายสวน การเลือกใช้ลิ้นโลหะอาจเป็นทางเลือกที่ดีแม้คนไข้มีอายุมากกว่า 65 ปี การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดคือ warfarin ไม่พบว่าเป็นปัญหามากในคนไข้ไตวาย และอาจไม่ต้องการยามากเพราะคนไข้กลุ่มนี้มักมีการแข็งตัวของเลือดช้า เพราะเกร็ดเลือดทำงานน้อยกว่าคนทั่วไป คนไข้ที่ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นแอออร์ติคด้วยลิ้นเนื้อเยื่อจะมีการเสื่อมที่แตกต่างกันระหว่างลิ้นเยื่อบุหัวใจวัวเช่นของบริษัท Edward คือลิ้น Magna ลิ้นจะเสื่อมโดยการหนาตัวและเปิดปิดยากเกิดการตีบของลิ้น แต่ลิ้นหัวใจหมู เช่นของบริษัท Abbot คือลิ้น Biocor ลิ้นจะเสื่อมโดยการฉีกขาดเกิดลิ้นหัวใจรั่ว อาจเป็นเฉียบพลันเกิดหัวใจวายและต้องผ่าตัดเร็วกว่า
การเสื่อมของลิ้นเนื้อเยื่อที่ใช้ในการผ่าตัดแบบเปิดมีการติดตามจนได้ผลแน่นอนว่าลิ้นจะเริ่มเสื่อมหลังเปลี่ยนไปได้ 8 ปี โดยที่ 10 ปีหลังผ่าตัดลิ้นเสื่อม 6 เปอร์เซ็นต์ ที่ 15 ปีเท่ากับ 18.3 เปอร์เซ็นต์ และ 20 ปีเท่ากับ 48 เปอร์เซ็นต์ สำหรับลิ้นสายสวนของบริษัท Edward คือ ลิ้น Sapien เป็นลิ้นขยายด้วยลูกโป่ง ทำด้วยเยื่อบุหัวใจวัว และลิ้นของบริษัท Medtronic เป็นลิ้นขยายตัวเอง ทำด้วยเยื่อบุหัวใจหมู ความแตกต่างกันในแง่ของเนื้อเยื่อที่ทำยังไม่ข้อมูลชัดเจน เนื่องจากเดิมลิ้นสายสวนจำกัดใช้แต่คนไข้อาการหนัก มีชีวิตไม่ยืนยาว ความคงทนจึงไม่ค่อยเป็นปัญหา แต่มีการศึกษาว่าคนไข้ที่อาการไม่หนัก มีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดแบบเปิดไม่สูงก็สามารถเลือกใช้ลิ้นสายสวนเพราะมีผลไม่ด้อยกว่าการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นแอออร์ติค ในกลุ่มนี้ความคงทนของลิ้นสายสวนจะเป็นปัญหา คนไข้มีชีวิตยืนยาวหลังผ่าตัด เพราะลิ้นจะเสื่อมและอาจต้องเปลี่ยนในอนาคต 10 ปี การศึกษาที่มีชื่อว่า NOTION รายงานว่าลิ้นสายสวนมีความคงทนที่ 10 ปีไม่แตกต่างกับลิ้นเนื้อเยื่อที่ใช้ในการผ่าตัดแบบเปิด แต่รายละเอียดปรากฎว่ามีคนไข้ที่ได้รับลิ้นสายสวนที่อยู่ถึง 10 ปีเพียง 36 เปอร์เซ็นต์
คนไข้ส่วนหนึ่งที่ได้รับลิ้นสายสวนแล้วลิ้นเสื่อม อาจเปลี่ยนด้วยลิ้นสายสวนได้ แต่คนไข้บางคนอาจไม่เหมาะเช่นลิ้นสายสวนมีขนาดเล็กแต่แรก คนไข้ที่หลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนต้นแคบ รูเปิดหลอดเลือดหัวใจห่างจากที่เกาะของลิ้นน้อย
การใช้ลิ้นสายสวนอาจกั้นรูเปิดหลอดเลือดหัวใจเป็นอันตรายขณะรักษา หรือการสวนหลอดเลือดหัวใจภายหลังทำได้ยาก ในปัจจุบันมีการเลือกวิธีการรักษาที่เรียกว่า life time management for AS เช่นถ้าความยืนยาวของชีวิตคนไข้ต่ำกว่า 8 ปี การใช้ลิ้นสายสวนเป็นทางเลือกที่ดี แต่ถ้าคาดว่าอายุจะยืนยาวหลังผ่าตัดมากกว่า 8 ปี และมีกายวิภาคเหมาะแก่การใช้ลิ้นสายสวน มีความเสี่ยงในการผ่าตัดแบบเปิดสูงควรรักษาด้วยลิ้นสายสวน ถ้ามีกายวิภาคไม่เหมาะสม มีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดไม่สูงควรรักษาด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้น แต่ถ้าการผ่าตัดมีความเสี่ยงสูงควรรักษาแบบประคับประคอง ในคนไข้ที่อายุยืนยาวน้อยกว่า 1 ปี รักษาแบบประคับประคอง ถ้าความยืนยาวมากกว่า 1 ปี และต่ำกว่า 8 ปี ถ้ามีกายวิภาคเหมาะกับลิ้นสายสวน ควรรักษาด้วยลิ้นสายสวน แต่ถ้ากายวิภาคไม่เหมาะก็อาจรักษาด้วยการผ่าตัดหรือรักษาแบบประคับประคอง คนไข้ที่ต้องการการทำบายพาส หรือมีหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง หรือลิ้นไมตรัลผิดปกติต้องผ่าตัดร่วมด้วย การรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเปิดจะสามารถแก้ความผิดปกติได้ทุกอย่าง และเป็นทางออกที่ดีกว่าในคนไข้กลุ่มนี้
สาเหตุส่วนหนึ่งที่ต้องผ่าตัดหัวใจในคนไข้ที่ได้รับการรักษาลิ้นแอออร์ติดตีบด้วยลิ้นสายสวนคือ คนไข้ที่ไม่ได้รับการแก้ไขโรคหัวใจที่มีร่วมกัน อาจเพราะโรคร่วมของหัวใจยังไม่รุนแรง เช่นลิ้นไมตรัลตีบหรือรั่วปานกลาง หลอดเลือดหัวใจตีบและแก้ไขบางเส้นด้วยขดลวด แต่ต่อมาลิ้นไมตรัลเสื่อมรุนแรง หรือหลอดเลือดหัวใจตีบรุนแรงจนมีอาการจึงต้องมาผ่าตัดหัวใจอีกรอบหนึ่ง
ข้อมูลจาก รศ.นพ.กิตติชัย เหลืองทวีบุญ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านศัลยกรรมทรวงอก หลอดเลือดและหัวใจ โรงพยาบาลพญาไท 1 และ 2 / www.phyathai.com
นายแพทย์สุรพงศ์ อำพันวงษ์
